Wniosek nr: ............................................ Data wpływu: ............................................
Spółka Samorządu Województwa Opolskiego Opolski Regionalny Fundusz Rozwoju

Wniosek o Pożyczkę Inwestycyjną

Opolski Regionalny Fundusz Rozwoju Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
45-064 Opole, ul. Ks. Hugona Kołłątaja 11/11 | tel. 77/42 19 442 | www.orfr.opole.pl

I. Dane o Wnioskodawcy

NIP musi składać się z 10 cyfr.
REGON musi mieć 9 lub 14 cyfr.

Dane osoby upoważnionej do kontaktów z Funduszem:

Podatkowe i bankowe dane operacyjne:

Posiadane rachunki bankowe (wpływy w okresie 6/12 miesięcy):

Bank Nr rachunku bankowego Obroty (zł) Od kiedy prowadzony rachunek

Podmioty powiązane kapitałowo / majątkowo / organizacyjnie / personalnie:

Imię i nazwisko / Nazwa PESEL / REGON / NIP Rodzaj powiązania

Charakterystyka działalności gospodarczej:

Zatrudnienie (liczba osób):

Struktura kontrahentów firmy:

Nazwa odbiorcy % udział w sprzedaży (pow. 10%) Nazwa dostawcy % udział w zakupach (pow. 10%)

Zobowiązania finansowe firmy:

(kredyty obrotowe/inwestycyjne, pożyczki, limity kredytowe w rachunku, karty kredytowe, poręczenia, leasing, inne zobowiązania finansowe)

Nazwa Instytucji Rodzaj zobowiązania Data udzielenia Ostateczny termin spłaty Kwota udzielona Aktualne zadłużenie Wysokość raty (kapitał) Zabezpieczenie

II. Informacje o transakcji

WNIOSKUJEMY O UDZIELENIE POŻYCZKI INWESTYCYJNEJ

Harmonogram wypłaty transz pożyczki:

Data (miesiąc, rok) Kwota (zł)

Przeznaczenie pożyczki i nakłady:

Daty realizacji inwestycji:

Źródła finansowania:

Wykluczenia z finansowania (Treść normatywna - nienaruszalna):

Uruchomienie pożyczki i spłata:

Proponowane zabezpieczenie:

Rodzaj zabezpieczenia Właściciel przedmiotu zabezpieczenia Wartość zabezpieczenia (zł) Oszacowanie wartości na podstawie
(polisa, wycena, faktura)
WEKSEL

III. Oświadczenia

Wnioskodawca składa następujące oświadczenia prawne: